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          2. 醫保付費改革 濱州入選全國試點城市名單

            2020-11-09 21:39:55 來源:  作者:

              11月4日,國家醫療保障局發布《國家醫療保障局辦公室關于印發區域點數法總額預算和按病種分值付費試點城市名單的通知》,根據各省(區、市)醫療保障局自愿申報的情況,確定了區域點數法總額預算和按病種分值付費試點城市名單。山東省東營市、淄博市、濰坊市、德州市、濟寧市、泰安市、濱州市七地入選

              區域點數法總額預算和按病種分值付費試點城市名單

              10月19日,國家醫保局發布了《關于印發區域點數法總額預算和按病種分值付費試點工作方案的通知》。

              根據通知要求,試點將以地級市統籌區為單位開展。用1-2年的時間,將統籌地區醫保總額預算與點數法相結合,實現住院以按病種分值付費為主的多元復合支付方式。

              通知還提到具體的試點內容,具體如下——

              (一)實行區域總額預算管理統籌地區要按照以收定支、收支平衡、略有結余的原則,并綜合考慮各類支出風險的情況下,統籌考慮物價水平、參保人醫療消費行為、總額增長率等因素,建立健全醫保經辦機構與定點醫藥機構的協商談判機制,合理確定醫保總額預算指標。

              不再細化明確各醫療機構的總額控制指標,而是把項目、病種、床日等付費單元轉換為一定點數,年底根據各醫療機構所提供服務的總點數以及地區醫保基金支出預算指標,得出每個點的實際價值,按照各醫療機構實際點數付費。

              (二)實現住院病例全覆蓋國家層面統一確定病種分值目錄庫、核心與綜合病種的劃分標準等。試點城市根據本地數據,按照統一病種組合規則,形成各自城市的病種分值目錄核心病種與綜合病種庫。

              試點城市按照本地區前3年數據進行全樣本數據病例平均醫療費用測算,確定核心病種的分值。對于綜合病種、異常高值的病例,可通過病例單議、專家評審等方式確定病種分值。對于異常低值的病例,按實際費用確定病種分值。確定精神類、康復類及安寧療護等住院時間較長的病例使用床日付費。

              (三)制定配套的結算方式根據按病種分值付費的特點,完善相應的醫保經辦規程和協議管理流程。醫保經辦機構按照本年度基金預算支出的總量,預撥一定周期資金(原則上為一個月),并在周期內按點數法結算。

              試點城市開展病種費用測算,分類匯總病種及費用數據,根據各病種平均費用等因素計算分值。試行分值浮動機制,引入醫療機構等級系數,區分不同級別醫療機構分值,并動態調整。

              對適合基層醫療機構診治且基層具備診治能力的病種,制定的病種分值標準在不同等級醫療機構應保持一致。年底對醫療機構開展績效考核,按照協議約定將績效考核與年終清算掛鉤。

              (四)打造數據中心在具備使用全國統一的相關醫保信息業務編碼的基礎上,開展醫保結算清單、醫保費用明細表等的質量控制工作。加強數據治理能力建設,制定數據填寫、采集、傳輸、儲存、使用等有關管理辦法。

              開展醫保信息系統數據庫動態維護、編碼映射和有關接口改造等工作,為醫保支付方式改革和醫保管理精細化打下基礎。

              (五)加強配套監管措施針對病種分值付費醫療服務的特點,充分發揮大數據的作用,制定有關監管指標,實行基于大數據的監管。加強基于病種的量化評估,促進地區醫療服務透明化,避免高套編碼、沖點數等行為。加強重點病種監測,確保醫療質量。

              (六)完善協議管理由試點地區規范本地的協議文本,完善按病種分值付費相關內容,對總額預算、數據報送、分組、結算等予以具體規定,強化醫療行為、服務效率等內容。明確醫療機構、經辦機構等權責關系,落實有關標準、制度。

              (七)加強專業技術能力建設成立包括醫保經辦機構、醫療機構以及大學、科研機構人員等組建的專家隊伍。形成以保證質量、控制成本、規范診療、提高醫務人員積極性為核心的按病種分值付費和績效管理體系。探索將門診按人頭、按項目,緊密型醫共體總額付費轉化為點數,并與住院服務點數形成可比關系,實現全區域點數法總額預算。

              來源:國家醫療保障局官網

            初審編輯:

            責任編輯:李麗娟

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